太平洋壽險會議交流材料
根據(jù)會議確定的十個研討議題，我司根據(jù)實際情況，對以下幾個議題發(fā)表一下看法：
一、免責條款效力認定：
保險合同中免責條款只有明確說明才生效，沒有明確說明不產(chǎn)生效力。根據(jù)最高院對〈保險法〉第十七條規(guī)定的“明確說明”的司法解釋規(guī)定，“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當對有關(guān)免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。在保險業(yè)開始初期，因為保險公司制度的不健全、業(yè)務(wù)員自身素質(zhì)較低等原因，確實存在業(yè)務(wù)員在做業(yè)務(wù)時對保險條款，尤其是免責條款不能夠進行明確的告知的情形，致使在今后客戶出險后因免責條款不能正常理賠時產(chǎn)生糾紛，從而影響了保險業(yè)在客戶心中的形象。隨著保險監(jiān)管部門對保險公司監(jiān)管力度的增強，保險行業(yè)協(xié)會對保險從業(yè)人員管理的日趨嚴格、保險公司內(nèi)部制度的不斷完善以及保險從業(yè)人員素質(zhì)的不斷提高，上述情況逐漸減少。保險監(jiān)管文件中明確規(guī)定業(yè)務(wù)員在招攬業(yè)務(wù)時必須對客戶進行如實告知及必須履行明確說明義務(wù)，同時，投保人或被保險人也要履行如實告知義務(wù)，而在投保的客戶中并非都是善意的客戶，有些本身就患有疾病的客戶為了騙取保險公司的理賠金而有針對性的投保大額保險，這些客戶往往對保險都比較熟悉，或者自己是業(yè)務(wù)員，或者是與一些為了經(jīng)濟利益的驅(qū)使、自身素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員相互串通，投保短期后向保險公司進行理賠，保險公司在仔細調(diào)查后通常以帶病投保為由拒絕理賠，而這些客戶就是針對保險法中規(guī)定的保險公司對免責條款的明確說明義務(wù)而向人民法院起訴，法院在審理時讓保險公司對免責條款進行明確告知進行舉證，但因業(yè)務(wù)員與客戶之間都存在著某種關(guān)連，或起訴時業(yè)務(wù)員已經(jīng)離司，所以讓業(yè)務(wù)員出庭做證根本無法實現(xiàn)，甚至有些業(yè)務(wù)員站在客戶一方出庭做證，稱當時做業(yè)務(wù)時沒有對免責條款進行明確說明，致使法院判決的結(jié)果往往都是保險公司敗訴。像這種情況，我們感覺判保險公司敗訴欠公平，因為客戶在投保時也有如實告知義務(wù)，再說客戶與業(yè)務(wù)員相互串通，這種情況保險公司沒有辦法控制也很難取證，法院不能僅僅因為保險公司沒有對免責條款進行明確說明而判保險公司敗訴，承擔全額賠償責任，這樣會在某種程度上放縱了客戶的惡意投保，從而致使惡意騙保的客戶越來越多，影響了整個保險行業(yè)的正常經(jīng)營。
二、無證和醉酒駕駛的的賠償問題：
無證、醉酒駕駛發(fā)生交通事故，保險公司是否承擔賠償責任？我們認為保險公司不承擔賠償責任。理由如下：
1.從立法宗旨和目的分析。《道路交通安全法》的立法目的是維護交通秩序，預(yù)防和減少交通事故，保護人身安全，保護公民、法人和其他組織的財產(chǎn)安全及其他合法權(quán)益，提高通行效率。《保險法》的立法宗旨是規(guī)范保險活動，保護保險活動當事人的合法權(quán)益，加強對保險業(yè)的監(jiān)督管理，維護社會經(jīng)濟秩序和社會公共利益，促進保險業(yè)健康發(fā)展。制定《機動車交通事故責任強制保險條例》（以下簡稱《條例》）和《機動車交通事故責任強制保險條款》（以下簡稱《條款》）的法律依據(jù)是《道路交通安全法》和《保險法》。因此，《條例》和《條款》的規(guī)定必須符合《道路交通安全法》和《保險法》的立法宗旨和目的。如果把無證、醉酒駕駛能夠正常得到賠付，明顯違背了立法宗旨和目的，是不可取的。
2.從法律規(guī)定分析。《道路交通安全法》第19條規(guī)定：“駕駛機動車，應(yīng)當依法取得機動車駕駛證。”第22條規(guī)定：“飲酒或服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品，不得駕駛機動車。”《保險法》第4條規(guī)定：“從事保險活動必須遵守法律、行政法規(guī)，尊重社會公德，不得損害社會公共利益。”無證、醉酒駕駛違反了法律禁止性規(guī)定。無證駕駛、醉酒駕駛均是違法犯罪行為。
3.從法律基本原則分析。合法原則、公平原則、尊重社會公德、維護社會公共利益原則是我國法律的基本原則。將無證、醉酒駕駛，排除在賠償范圍之外，符合我國法律基本原則，符合社會公共利益。如果將無證、醉酒駕駛等情形下發(fā)生的損失由保險公司賠償，等于讓違法犯罪者逍遙法外，讓廣大守法車主承擔違法犯罪者的賠償責任。對廣大車主來說是不公平的，不能體現(xiàn)社會公平和正義。也容易誘導(dǎo)人們鋌而走險，違法犯罪，不利于我國保險事業(yè)健康發(fā)展。
三、關(guān)于團體險中保險人明確說明義務(wù)的履行。
我國保險法第十條規(guī)定：保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。保險法第十七條規(guī)定：訂立保險合同，保險人應(yīng)當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。由此可見，保險合同的雙方當事人為保險人和投保人，保險人明確說明義務(wù)的履行對象為投保人，如實告知義務(wù)的法定承擔者亦為投保人。現(xiàn)實中我們感覺不存在保險人根本不履行說明義務(wù)的情形，因為現(xiàn)有的法律設(shè)計要求保險人至少要履行形式上的說明義務(wù)（通常是以保單中的書面條款體現(xiàn)）。就保險業(yè)務(wù)而言，它不是人們生活的必需品，在我國人們對其需求并不是很強烈和迫切。所以如果保險人根本不作任何說明，不對險種的性質(zhì)，雙方的基本權(quán)利義務(wù)等締約必需的信息進行說明的話，投保人根本就不會與保險人訂立保險合同。只有在保險人作了必要的說明后，投保人才可能在此基礎(chǔ)上進行利益權(quán)衡，并決定是否投保并簽字確認。在簽訂保險合同時，出于未來可能發(fā)生的訴訟舉證的考慮，也可能是保險業(yè)慣例的要求，保險人通常會提供書面的保險合同。因為保險人明確說明義務(wù)的履行對象為投保人而非被保險人，所以我們認為這樣應(yīng)該就可以認定保險人已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)了。
在實際中一些保險險種比如常見的乘意險、駕意險、母嬰安康、獨生子女、學(xué)平險等等的一些短期產(chǎn)品，由于代理主體、場所等客觀條件的因素，大部分不是由保險人直接銷售，保險人也不太可能以最高人民法院司法解釋中要求的“明確說明”方式進行說明，所以責任免除條款必須靠投保人主動去了解知曉，才能在投保單上簽字確認。
四、保險糾紛處理現(xiàn)狀。
近幾年來，我國保險業(yè)實現(xiàn)了快速發(fā)展，保險對社會的影響越來越大。相應(yīng)地，投保人、被保險人或者受益人的數(shù)量不斷增加，人們維權(quán)意識日益增強，保險合同糾紛也在逐步增多。客戶在發(fā)生保險糾紛后最先想到的就是向保險協(xié)會或監(jiān)管部門投訴或向媒體和消費者協(xié)會反映情況，如果處理不好，客戶繼而向仲裁委員會提起仲裁或向人民法院提起訴訟，但向人民法院起訴客戶首先面臨著訴訟費用及聘請律師的代理費用，有些律師為了自己的利益驅(qū)使，盲目的提出賠償金額，致使多出的賠償金額得不到法律保護導(dǎo)致客戶多承擔一些不必要的訴訟費用及代理費用，故對客戶而言訴訟的成本較高。其次訴訟處理保險合同糾紛時間較長，不能盡快化解雙方矛盾，并且訴訟對保險公司的負面影響較大。
大地保險會議交流材料
近幾年來我市保險業(yè)發(fā)展迅猛，保險業(yè)務(wù)量快速增長，保險意識深入人心，但是隨之也不可避免的產(chǎn)生了保險糾紛，在這種情況下由聊城仲裁委、行業(yè)協(xié)會和聊城仲裁法學(xué)研究會共同發(fā)起的這次學(xué)術(shù)研討會可以說是一場“及時雨”，為解決保險案件的難點提供了平臺。我公司雖然在聊城市場中占的份額不大、仲裁的案件不多，但是我們所遇到的仲裁案件也是非常典型的，我認為在解決保險案件中應(yīng)把握以下幾點原則：
一、 要做到公平正義
公平正義，是人類社會自古以來共同的、不懈的向往和追求，在實際案件仲裁中既要了解法律條款的字面含義，更要準確把握法律的深刻內(nèi)涵、實質(zhì)精神和價值取向，要把握案件的實際情況，平等對待雙方當事人，處理好保險公司與當事人的合法權(quán)益，不論是保險公司還是當事人的合法權(quán)益就要依法維護。
二、 堅持依照《保險法》和保險合同為準仲裁案件
自從2009年《保險法》修訂以來對于解決保險合同糾紛有了明確的法律依據(jù)，《保險法》作為民法部門法的特別法，根據(jù)特別法優(yōu)于一般法的法律原則，在解決保險案件實務(wù)中要優(yōu)于《民法通則》和《合同法》，但是實際情況中卻不是這樣，我們就遇到過一些法官在解決保險合同糾紛中不援引《保險法》中的明文規(guī)定，而去引用《民法通則》和《合同法》的法理去解決問題，這多少有過度引申法律內(nèi)涵的嫌疑。我認為在解決保險案件中《保險法》有明文規(guī)定的一定依照《保險法》的規(guī)定去解決問題，而不要在靠民法法理去解決問題。另外，保險合同作為保險公司與投保人簽訂的法律文件在仲裁中應(yīng)引起重視，我們現(xiàn)在就有一個案子在聊城仲裁委仲裁，目前庭審已結(jié)束，還沒有出仲裁結(jié)果，案情是涉及醫(yī)療費剔除問題，被保險人申請我公司全額賠償醫(yī)療費，但是根據(jù)保險合同明確規(guī)定“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”，此案中一些醫(yī)療費超出了醫(yī)保用藥，這種案件應(yīng)該妥善處理。實際上，保險合同現(xiàn)在越來越規(guī)范，省高級人民法院近期也出臺了審理保險合同糾紛的指導(dǎo)意見，保險合同作為最重要的依據(jù)在審理案件中應(yīng)引起足夠的重視。
三、 堅持以現(xiàn)有有效法律法規(guī)解決案件
只要現(xiàn)有法律法規(guī)是有效的，我們就要依照有效的法律法規(guī)去解決問題，做到有法必依。還是舉我公司的一個案子，目前也是在聊城仲裁委仲裁，也是剛開完庭還沒出裁決，我說下簡要案情，我司被保險人劉某駕駛標的車與另一駕駛?cè)藙⒛衬绸{駛的機動車共同撞擊了秦某，致其死亡，交警認定我司被保險人劉某與劉某某同負同等責任，但是我們被保險人全額賠償了死者家屬的各項損失，來我公司理賠要求強險內(nèi)全額賠付，我們按照強險限額的一半賠付的，被保險人不服向聊城市仲裁委提起申請，要求我們?nèi)~賠付。這個案件法律依據(jù)就非常明確，2008年山東省實施《中華人民共和國道路交通安全法》辦法第第六十五條第二款有明確規(guī)定：機動車未參加交通事故責任強制保險發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由機動車所有人或者管理人在相當于強制保險責任限額范圍內(nèi)按照傷情和實際損失先行賠償。我認為我們賠付一半是正常的，不能因為你賠付了受害人家屬多少就讓保險公司賠付多少，這屬于轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險行為。
當前保險業(yè)處于重要的戰(zhàn)略機遇期，面臨著加快發(fā)展，做大做強，相信這次研討會一定會給保險業(yè)帶來福音，也讓各家保險公司和聊城仲裁委更加相互了解，更加相互信任。
生命人壽會議交流材料
一、免責條款效力認定
新《保險法》第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
所謂責任免除條款，是指保險人依據(jù)保險法律法規(guī)和保險合同，在事故發(fā)生后不承擔賠償或給付保險金責任的規(guī)定。從現(xiàn)行的責任免除條款分析，保險合同除明確規(guī)定了“責任免除”條款外，還有其它表現(xiàn)形式，如：免賠額條款、觀察期條款、失效條款、投保人（被保險人）違約免責條款等。
二、無證和醉酒駕駛的賠償問題
無證駕駛和酒后駕駛作為違法行為，為法律法規(guī)所明令禁止，但是在保險理賠中是否賠付應(yīng)看作為責任免除在合同訂立時候是否對投保人作了明確說明。
另外無證駕駛和酒后駕駛作為事實行為只要事實行為發(fā)生，出現(xiàn)免除情形，就不能理賠，而不在該行為與事故結(jié)果是否有因果關(guān)系。
有些交通事故交警部門認定無證駕駛，但是在事故認定及責任劃分上沒有提及事故結(jié)果與無證駕駛是否存在因果關(guān)系，出現(xiàn)類似情形從條款約定上不應(yīng)理賠。
三、醫(yī)保用藥及醫(yī)療標準適用
保險公司條款中一般都有“符合被保險人所參加的社會醫(yī)療保險范圍內(nèi)必要且合理的醫(yī)療費用，在扣除被保險人獲得的賠償、補償后按條款約定的比例承擔”
一般醫(yī)保用藥的理算都按照《山東省聊城市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄使用手冊》進行理算。
實際中容易出現(xiàn)爭議及投訴客戶認為保險公司找理由不賠或少賠
保單中的“合理醫(yī)療費用”究竟指什么？從專業(yè)角度來講，目前我國保險公司條款所說的“合理醫(yī)療費用”是指根據(jù)社保規(guī)定的費用進行理賠，除此之外為條款所指的“自費部分”，它則由保戶自己承擔。因為自費藥和非自費藥由當?shù)刂鞴懿块T每隔一定時期進行調(diào)整，而條款中如附藥品目錄也只能是依據(jù)當時情況來寫，并且許多條款是全國統(tǒng)一的，而醫(yī)保目錄則具體地區(qū)可能會有所不同，這就更造成了保險公司保單制作上的困難。
建議：
首先，保險條款中要對“合理醫(yī)療費用”進行解釋。在條款中要指出什么是公司所定義的“合理醫(yī)療費用”，給投保人明確的預(yù)期。此外，如果不同保險公司對“合理醫(yī)療費用”定義不同，正可形成保險產(chǎn)品的特色，增加產(chǎn)品的賣點，形成不同公司間的差異化競爭。
其次，要盡可能對保單中涉及的甲類藥、乙類藥等專業(yè)名詞進行定義性解釋，盡管保險消費者可能并不完全明白其含義，但這樣也會使其心中產(chǎn)生初步概念和認識，從而從投保人心理預(yù)期的角度減少此類糾紛。
第三，考慮到保單印制與自費藥、非自費藥的變動之間的矛盾，可在保單中注明“如欲了解當?shù)厣绫２块T規(guī)定的自費藥與非自費藥的種類，請查閱當?shù)蒯t(yī)保部門的官方網(wǎng)站或其以其他形式公布的有關(guān)文件。”
首先，保險條款中要對“合理醫(yī)療費用”進行解釋。在條款中要指出什么是公司所定義的“合理醫(yī)療費用”，給投保人明確的預(yù)期。此外，如果不同保險公司對“合理醫(yī)療費用”定義不同，正可形成保險產(chǎn)品的特色，增加產(chǎn)品的賣點，形成不同公司間的差異化競爭。
其次，要盡可能對保單中涉及的甲類藥、乙類藥等專業(yè)名詞進行定義性解釋，盡管保險消費者可能并不完全明白其含義，但這樣也會使其心中產(chǎn)生初步概念和認識，從而從投保人心理預(yù)期的角度減少此類糾紛。
第三，考慮到保單印制與自費藥、非自費藥的變動之間的矛盾，可在保單中注明“如欲了解當?shù)厣绫２块T規(guī)定的自費藥與非自費藥的種類，請查閱當?shù)蒯t(yī)保部門的官方網(wǎng)站或其以其他形式公布的有關(guān)文件。”
四、關(guān)于團體險中保險人明確說明義務(wù)的履行
首先，團單的投保單位都是法人或非法人團體單位等，所以責任免除的對象應(yīng)該是法人而非一個個的被保險人，由于投保人非自然人，所以責任免除應(yīng)對單位的負責人或處理保險的聯(lián)系人進行行使，相對于個險比較特殊一些。
五、保險糾紛處理現(xiàn)狀
由于合同中沒有約定糾紛處理方式，所以出現(xiàn)理賠糾紛后客戶一般選擇到法院起訴，法院起訴一般時間較長，所以有些客戶就選擇到公司通過非正常方式解決等處理，對公司客戶都造成很大負擔。